Πέμπτη, 24 Απριλίου 2014
phone
The American Board of Neurological Surgery
GRENG

Athens Neurosurgery

Image1\ Image2\ Image3\ Image4\ Image5\

Ιδιοπαθής Σκολίωση

E-mail Εκτύπωση PDF

Dr Ηλίας Χ. Παπαδόπουλος
Χειρουργός Σπονδυλικής Στήλης  

Εισαγωγή 

Ο όρος ιδιοπαθής σκολίωση περιγράφει το ανώμαλο κύρτωμα της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ), χωρίς αυτό να σημαίνει ότι κάθε κύρτωμα της ΣΣ είναι σκολίωση. Σύμφωνα με τον ορισμό της Scoliosis Research Society (SRS), σκολίωση είναι το μεγαλύτερο των 11 μοιρών κύρτωμα της σπονδυλικής στήλης με ταυτόχρονη στροφή των σπονδύλων. Η σκολίωση μπορεί να οφείλεται σε συγγενή, αναπτυξιακά ή εκφυλιστικά αίτια, αλλά οι περισσότερες περιπτώσεις της σκολίωσης είναι άγνωστης αιτιολογίας και περιγράφονται ως ιδιοπαθής σκολίωση.

Η σκολίωση συνήθως εμφανίζεται στην θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή στην θωρακοσφυική (στο όριο μεταξύ της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας) ή ακόμα σπανιότερα αμιγώς στην οσφυϊκή. Συνήθως αφορά την εμφάνιση ενός κυρτώματος που έχει σχήμα C ή δύο συνεχόμενων που δίνουν το σχήμα S στην ΣΣ.

Οι πιο συνηθισμένες μορφές της σκολίωσης είναι:

Α) Συγγενής σκολίωση (congenital scoliosis): οφείλεται στην εκ γενετής διαταραχή του σχηματισμού των σπονδύλων. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν σκολίωση από την βρεφική ηλικία.

Β) Νευρομυϊκή σκολίωση (neuromuscular scoliosis): η διαταραχή των μυών ή των νεύρων τους, οδηγεί στην αδυναμία των μυών και στην δυσκολία της διατήρησης της ΣΣ σε ευθυγράμμιση πάνω από την πύελο. Συνήθως συμβαίνει στην παιδική ηλικία σε ασθενείς που αδυνατούν να βαδίσουν λόγω της πρωτογενούς νόσου, μυογενούς (όπως η μυϊκή δυστροφία) ή νευρογενούς (όπως η εγκεφαλική παράλυση) αιτιολογίας.

Γ) Εκφυλιστική ή σκολίωση των ενηλίκων (degenerative scoliosis): αναπτύσσεται αργότερα στη ζωή, είτε de novo, είτε σε ασθενείς που είχαν από την παιδική ηλικία σκολίωση που ήταν στάσιμη. Οφείλεται στην εκφύλιση-αρθρίτιδα των αρθρώσεων μεταξύ των σπονδύλων και κυρίως του μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Δ) Ιδιοπαθής ή εφηβική σκολίωση (idiopathic or adolescent scoliosis): μακράν η πιο συνηθισμένη μορφή της σκολίωσης, κυρίως εμφανιζόμενη στους εφήβους και εξελίσσεται κατά την φάση της ταχείας ανάπτυξης της εφηβείας (adolescent growth spurt).

 

Ιδιοπαθής σκολίωση (ΙΣ)

Είναι η πιο συχνή μορφή σκολίωσης εμφανιζόμενη κυρίως στην εφηβική ηλικία και οφείλει το όνομα της (ιδιοπαθής) στο ότι η αίτια της είναι άγνωστη, αν και συχνά εμφανίζεται σε οικογένειες, πράγμα που παραπέμπει σε κάποιας μορφής κληρονομικότητα. Αν και στην Ελλάδα δεν υπάρχουν στατιστικά στοιχεία, στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι μισό εκατομμύριο έφηβοι έχουν σκολίωση.

Με βάση την ηλικία εμφάνισης η ιδιοπαθής σκολίωση χωρίζεται σε τρεις τύπους:

  1. από γέννηση μέχρι 3 ετών: νηπιακή σκολίωση (infantile scoliosis) 
  2. από 3 έως 9 ετών: παιδική (juvenile scoliosis) 
  3. από 9 έως και 18: εφηβική (adolescent scoliosis). Η τελευταία αποτελεί και το 80% όλων των περιπτώσεων της ιδιοπαθούς σκολιώσεως.  

Η παραπάνω ταξινόμηση κυρίως διαχωρίζει την νηπιακή από τους άλλους δύο τύπους σκολίωσης (παιδική και εφηβική) που έχουν ανάλογη μορφή και απάντηση στην θεραπεία. Μια δεύτερη ταξινόμηση που έχει προταθεί είναι με βάση την ανάπτυξη των πνευμόνων. Με βάση ότι οι πνεύμονες μέχρι την ηλικία των πέντε ετών έχουν ολοκληρώσει την ανάπτυξη τους και η διαταραχή του πνευμονικού κλωβού (η σπονδυλική στήλη με τις πλευρές) δεν επηρεάζει τη χωρητικότητα αυτών, μπορεί η ιδιοπαθής σκολίωση να χωριστεί σε πριν και μετά την ηλικία των 5 ετών. 

Ο κίνδυνος της προόδου της ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι αυξημένος κατά την εφηβεία, κυρίως κατά την φάση της μέγιστης ανάπτυξης (juvenile growth spurt), που στα κορίτσια αρχίζει στην ηλικία των 11 και στα αγόρια στην ηλικία των 13 και διαρκεί και στα δύο φύλα μέχρι τα 18, επιταχυνόμενη τα δύο χρόνια (εικόνα 1). Σκολίωση με σημαντικό κύρτωμα εμφανίζεται κυρίως στα κορίτσια που κατά 8 φορές συχνότερα χρειάζονται θεραπεία, γιατί το κύρτωμα εμφανίζει τάση προόδου. Γενικά όμως η πλειοψηφία των ασθενών με σκολίωση δεν χρειάζεται καμία θεραπεία.

Διάγνωση και συμπτώματα της Ιδιοπαθούς σκολιώσεως (Ι.Σ.)

Η ΙΣ προκαλεί παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, αλλά όχι πόνο. Οι ασθενείς με ΙΣ μπορεί να εμφανίζουν πόνο στην ΣΣ (πχ οσφυαλγία), όπως και οι συνομήλικοί τους, χωρίς να εμφανίζουν αυξημένη ευαισθησία και συχνότητα οσφυαλγίας. Σε παιδιά με πόνο και σκολίωση η αιτία του πόνου είναι κάτι άλλο, όχι η σκολίωση. Δεδομένου ότι η σκολίωση προκαλεί αλλαγή του σχήματος (κακόηχα ονομάζεται παραμόρφωση-deformity) του σώματος, στοιχεία που μπορεί να οδηγήσουν στην διάγνωση της είναι:

Α) ένας ώμος ψηλότερα από τον άλλο

Β) προπέτεια μίας ωμοπλάτης

Γ) προπέτεια ή υψηλότερη θέση των πλευρών από την μία πλευρά

Δ) ένας γοφός προέχει ή είναι υψηλότερα από τον άλλο

Ε) ασυμμετρία μέσης

skoliosis1

Συνήθως ο παιδίατρος ή η νοσοκόμα του σχολείου είναι οι πρώτοι που βάζουν την διάγνωση της σκολίωσης. Το πιο συνηθισμένο τεστ για την διάγνωση μικρών και χωρίς εμφανή παραμόρφωση σκολιώσεων είναι το τεστ της επίκυψης (Adam’s test), κατά το οποίο ο μαθητής σκύβει με τα χέρια και γόνατα τεντωμένα προς τα πόδια του ενώ ο γιατρός ή ο νοσηλευτής παρακολουθεί την πλάτη κυρίως από πίσω (εικόνα 2). Αυτή η θέση δείχνει καθαρά την ασυμμετρία της ΣΣ και του κορμού γενικά. Το επόμενο βήμα για την διάγνωση είναι η ακτινογραφία της ΣΣ. Τυπικά αν και στις περισσότερες περιπτώσεις η σκολίωση είναι ιδιοπαθής και δεν υπάρχει υπόστρωμα νευρομυϊκό, η κλινική εξέταση και κυρίως το νευρολογικό σκέλος αυτής είναι απαραίτητο να γίνεται.

Η ακτινογραφία γίνεται στην όρθια θέση (προσθιοπίσθια), για της επιβεβαίωση της διάγνωσης και την μέτρηση της σκολίωσης (σε μοίρες). Η μέθοδος που χρησιμοποιείται ονομάζεται Cobb, και εμφανίζει ακρίβια 3 με 5 μοίρες. Στην ακτινογραφία πρέπει να περιέχεται και το άνω μέρος της πυέλου από βαθμό της οστεοποίησης της οποίας, μπορεί κανείς να υπολογίσει αδρά το υπολειπόμενο της ανάπτυξης του παιδιού (Risser sign, με μετρήσεις από 1 έως 5).  Σπανίως και κυρίως όταν υπάρχουν συνοδά νευρολογικά ευρήματα (αυξημένα αντανακλαστικά), ή στην παιδική σκολίωση προ κάθε θεραπείας, ή τέλος αν η σκολίωση είναι αριστερή θωρακική (το κύρτωμα δηλαδή στρέφει το κυρτό στην αριστερή πλευρά του σώματος, ενώ σχεδόν πάντα αναμένεται να είναι δεξιά), απαιτείται η λήψη μαγνητικής τομογραφίας της ΣΣ. Με βάση τα ευρήματα, η αντιμετώπιση χωρίζεται σε παρακολούθηση, τοποθέτηση κηδεμόνα (κορσέ) ή και χειρουργική αντιμετώπιση.

Μη χειρουργική αντιμετώπιση της ιδιοπαθούς σκολιώσεως (ΙΣ)

Η απόφαση για την θεραπεία της ΙΣ σχετίζεται από την σκελετική ωριμότητα του παιδιού (πόση ανάπτυξη υπολείπεται από την στιγμή της διάγνωσης) και από τη θέση και το μέγεθος του κυρτώματος (σε μοίρες). Αν και η αιτιολογία της ΙΣ δεν είναι γνωστή, όπως υποδηλώνει και το όνομα της, η συμπεριφορά κάθε κυρτώματος, δηλαδή αν θα μείνει στάσιμο ή θα προχωρήσει, είναι λίγο ως πολύ αναμενόμενη. Πιο συγκεκριμένα, όσο νεότερος είναι ο ασθενής, όσο πιο πολύ απέχει από την σκελετική ωρίμανση, και όσο μεγαλύτερo είναι το κύρτωμα, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να μεγαλώσει το τελευταίο (σε μοίρες).

Ουσιαστικά υπάρχουν τρεις τρόποι αντιμετώπισης της ΙΣ: η παρακολούθηση, η χρήση κηδεμόνα και η χειρουργική αντιμετώπιση. Όλες οι άλλες μορφές αντιμετώπισης έχουν μετά από εκτεταμένες μελέτες σε μεγάλες σειρές παιδιών αποδειχθεί ανούσιες, όπως η γυμναστική, η χειροπρακτική, η οστεοπαθητική, η φυσικοθεραπεία. Όμοια δεν υπάρχει κανένας λόγος να τροποποιήσει ένα παιδί τις δραστηριότητες του (όπως να κατάργηση ή να αλλάξει ώμο στην σχολική τσάντα ή να αλλάξει στάση καθίσματος) καθότι καμία δραστηριότητα δεν επηρεάζει τo κύρτωμα.

Α. Παρακολούθηση

Κυρτώματα που είναι κάτω από 10 μοίρες δεν θεωρούνται σκολίωση αλλά ασυμμετρία της ΣΣ. Αυτά είναι απίθανο να εξελιχθούν και γενικά δεν χρειάζονται καμία μορφή παρακολούθησης ή θεραπείας, εκτός αν το παιδί είναι πολύ μικρό ή ανώριμο, οπότε είναι λογική η παρακολούθηση, που μπορεί να γίνεται και από μη ειδικό ορθοπαιδικό.

Αν το κύρτωμα είναι από 20 με 30 μοίρες και πάνω, τότε το παιδί αρχικά παρακολουθείται σε τακτά διαστήματα των 4 με 6 μηνών για τον έλεγχο πιθανής προόδου του κυρτώματος. Το όριο μοιρών που θεωρείται πρόοδος είναι οι 5 μοίρες (που είναι και το όριο ακρίβειας της μέτρησης): κάτω από 5 μοίρες δεν θεωρείται πρόοδος και δεν λαμβάνεται κανένα μέτρο. Πάνω από 5 μοίρες σε παιδί με ανώριμο σκελετό (παιδί που ακόμα μεγαλώνει), τοποθετείται κηδεμόνας.

Β. Κηδεμόνες (κορσές)

Οι κηδεμόνες θεωρείται ότι αναχαιτίζουν την πρόοδο του κυρτώματος, αλλά δεν μπορούν να μειώσουν την παραμόρφωση (το μέγεθος των κυρτωμάτων), δηλαδή να «θεραπεύσουν» την σκολίωση. Εκτός αυτού παρά την χρήση τους, ένα τρίτο των σκολιώσεων θα συνεχίσει να μεγαλώνει μέσα στον κηδεμόνα. Η χρήση τους επιβάλλεται να γίνεται μόνο κατά την περίοδο μέγιστης ανάπτυξης που είναι και το χρονικό διάστημα που η σκολίωση μπορεί να επιδεινωθεί. Η έμμηνη ρύση είναι η αρχή του τέλους της μέγιστης ανάπτυξης (εικόνα 1, η κορυφή της καμπύλης), τέλος που διαπιστώνεται οριστικά με την χρήση ακτινολογικών ευρημάτων (Risser sign και ακτινογραφία χεριού), αλλά και από την εμφάνιση προχωρημένων δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου, όπως ανάπτυξη των μαστών και της τριχοφυΐας του φύλου.

Τα κυρτώματα που πιθανων να συνεχίσουν να αναπτύσσονται μετά την εφηβεία (ως σκολίωση των ενηλίκων πλέον), είναι αυτά που είναι μεγαλύτερα των 50 μοιρών, για αυτό και ο αντικειμενικός σκοπός της θεραπείας με κηδεμόνα είναι να εισέλθει το παιδί στην ενήλικη ζωή με κύρτωμα μικρότερο των 50 μοιρών.

Υπάρχουν 2 τύποι κηδεμόνα με διαφορετικές ενδείξεις: ο θωρακοσφυϊκός -ιερός κηδεμόνας (thoracolumbosacral orthosis-TLSO) και ο τύπου Charleston. O πρώτος που προσαρμόζεται στο σώμα κάθε παιδιού (custom molded) και μπορεί να φορεθεί κάτω από τα ρούχα. Δρα με την εφαρμογή πίεσης τριών σημείων στην ΣΣ και είναι συμβατός με κάθε σχεδόν τύπο κυρτώματος. Πρέπει να εφαρμόζεται για 23 ώρες και μπορεί να αφαιρείται για τις αθλητικές δραστηριότητες. Ο τύπου Charleston είναι νυκτερινός κηδεμόνας που ουσιαστικά κυρτώνει το σώμα ενάντια στο σκολιωτικό κύρτωμα. Συνίσταται η χρήση του μόνο στα μονήρη θωρακικά ήπια κυρτώματα.

Εφόσον οι κηδεμόνες μπορούν να σταματήσουν την εξέλιξη ενός κυρτώματος των παιδιών αυτών που έχουν υπολειπόμενη ανάπτυξη, η χρήση τους σε σκελετικά ώριμα παιδιά είναι περιττή. Η χρήση τους περιορίζεται σε παιδιά 11 με 13 χρονών, προκειμένου για κορίτσια και 12 με 14 χρονών προκειμένου για αγόρια. Ένα παιδί με σκολίωση περίπου 30 μοιρών, σχεδόν ώριμο σκελετικά πρέπει να παρακολουθείται και όχι να αντιμετωπιστεί με κηδεμόνα γιατί η πιθανότητα να επιδεινωθεί η σκολίωση είναι ελάχιστη.

Τα παραπάνω για τους κηδεμόνες αφορούν την φιλοσοφία των Αμερικάνων και Σκανδηναβών γιατρών. Η Βρετανική θέση είναι τελείως αρνητική στην χρήση των κηδεμόνων στην ΙΣ, θεωρώντας ότι όποια έρευνα έγινε από τους παραπάνω για τους κηδεμόνες είχε μεθοδολογικά σφάλματα τέτοια ώστε να είναι αναξιόπιστη. Εκτός αυτού δικές τους έρευνες έδειξαν ότι με ή χωρίς κηδεμόνα τα παιδιά που θα οδηγηθούν στο χειρουργείο για σκολίωση είναι αναλογικά ίδια και επιπλέον ότι τελικά τα περισσότερα παιδιά δεν φορούν τον κηδεμόνα γιατί έχει τεράστιες αρνητικές επιπτώσεις στην ψυχοσύνθεση τους. Ως εκ τούτου, η έννοια του  ελέγχου στα σχολεία για την πρώιμη διάγνωση της ΙΣ θεωρείται στη Βρετανία χωρίς ουσία, αφού η φυσική ιστορία της νόσου δεν μπορεί να αλλάξει με την παρέμβαση σε πρώιμο στάδιο (μικρές σκολιώσεις): για τα παιδιά που η σκολίωση είναι ορατή (παραμόρφωση) και εφόσον ενδείκνυται με βάση τις μετρώμενες μοίρες, συνίσταται η τελική λύση που είναι χειρουργείο.

Γ. Χειρουργική αντιμετώπιση της ιδιοπαθούς σκολιώσεως (ΙΣ)

Ο σκοπός του χειρουργείου στην ΙΣ είναι η σπονδυλοδεσία, δηλαδή το δέσιμο των επιμέρους σπονδύλων που συμμετέχουν στο κύρτωμα, ούτως ώστε να σταματήσει η επιδείνωση της σκολίωσης, ενώ ταυτόχρονα με την τοποθέτηση ισχυρών ράβδων επιτυγχάνεται και η διόρθωση εν μέρη των κυρτωμάτων και άρα ένα καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα.

Το χειρουργείο για την σκολίωση συνίσταται σε κυρτώματα μεγαλύτερα των 40 μοιρών που δείχνουν ότι συνεχίζουν να επιδεινώνονται παρά τη θεραπεία, όπως και σε κυρτώματα μεγαλύτερα των 50 μοιρών μετά το πέρας της σκελετικής ωρίμανσης, γιατί αυτά θα επιδεινώνονται κατά την ενήλικο ζωή. Όταν πλέον το κύρτωμα αφεθεί να προχωρήσει πέραν των 70 με 90 μοιρών, εκτός της σοβαρής παραμόρφωσης, υπάρχουν και καρδιοαναπνευστικές πιθανές επιπλοκές, γιαυτό οι μοίρες αυτές αποτελούν απόλυτη ένδειξη πλέον για σπονδυλοδεσία. Κάτω από το όριο αυτό οι Βρετανοί θεωρούν το χειρουργείο κοσμιτική επέμβαση και το αφήνουν στην κρίση και διάθεση του ασθενούς (εικόνα 3).

Η διόρθωση που αναμένεται με τα σύγχρονα υλικά σπονδυλοδεσίας είναι της τάξεως του 50% (μέτρηση σε μοίρες πάντα) και εξαρτάται από την ελαστικότητα της σπονδυλικής στήλης. Σε μεγαλύτερες ηλικίες η ΣΣ χάνει την ελαστικότητα της και μεγάλες διορθώσεις είναι δύσκολο να επιτευχθούν, αν και ο σκοπός του χειρουργείου δεν είναι τόσο η αριθμητική διόρθωση του ή των κυρτωμάτων, όσο η παραγωγή μιας αρμονικής ΣΣ και ώμων (που συχνά είναι ανυψωμένοι προεγχειρητικά από την μια πλευρά). Κατά το κλασσικό οπίσθιο χειρουργείο, οι ράβδοι εφαρμόζονται σε ζευγάρια (αριστερά και δεξιά), αγκυρώνουν σταθερά στους σπονδύλους με τη χρήση αγκίστρων, βιδών ή συρμάτων. Ταυτόχρονα προστίθεται οστό (μόσχευμα), είτε από την πύελο του ασθενούς, είτε από τράπεζες οστού, που δένει βιολογικά τους σπονδύλους μεταξύ τους (fusion), σε μια διαδικασία που διαρκεί 3 με 6 μήνες αν και καμιά φορά παρατείνεται και στο χρόνο και παρέχει την μόνιμη ακινητοποίηση της ΣΣ (οι ράβδοι παρέχουν διόρθωση και προσωρινή ακινητοποίηση γιατί έχουν όριο θραύσεως, όπως κάθε μέταλλο, συνήθως στα δύο χρόνια).

Υπάρχουν δύο προσπελάσεις στην σπονδυλική στήλη, η πρόσθια (δια του θώρακα ή της κοιλιάς) και η οπίσθια.

Οπίσθια προσπέλαση επί της ΣΣ

Η προσπέλαση γίνεται με ευκολία, με τομή του δέρματος πάνω από την ΣΣ, μήκους ανάλογου του αριθμού των σπονδύλων που πρέπει να δεθούν. Μετά την τομή, οι μυς αποκολλώνται και φαίνεται το οπίσθιο μέρος των σπονδύλων στους οποίους εφαρμόζονται τα υλικά που θα δεθούν με την ράβδο (βίδες ή/και άγκιστρα ή/και σύρματα). Δίνεται στις ράβδους το σχήμα που επιθυμούμε και την προσαρμόζουμε στους σπονδύλους με αποτέλεσμα το κύρτωμα να παίρνει τελικά το σχήμα των ράβδων. Τέλος προστίθεται το οστικό μόσχευμα (εικόνα 4).

Πρόσθια σπονδυλοδεσία

Υπάρχουν μερικές ειδικές ενδείξεις για πρόσθια σπονδυλοδεσία, είτε μόνη, είτε σε συνδυασμό με οπίσθια. Με μια πλάγια τομή είτε στον θώρακα είτε στην κοιλιά, φτάνουμε στην σπονδυλική στήλη αφού παραμερίσουμε τα ευγενή όργανα. Στη συνέχεια αφαιρούνται οι δίσκοι μεταξύ των σπονδύλων, πράγμα που κάνει την ΣΣ πιο ελαστική και τοποθετούνται βίδες σε κάθε σπόνδυλο που θέλουμε να σπονδυλοδέσουμε. Πάλι η ράβδος (μια είναι αρκετή αν και δύο παρέχουν καλύτερη συγκράτηση) κυρτώνεται εκτός σώματος και εφαρμόζεται στην ΣΣ, κλειδώνοντας σε κάθε σπόνδυλο, με αποτέλεσμα η ΣΣ να παίρνει το σχήμα της ράβδου. Το οστικό μόσχευμα μπαίνει στην θέση των δίσκων, όπου και τελικά θα γίνει η σπονδυλοδεσία (εικόνα 5).

Ως μεμονωμένη επέμβαση μπορεί να γίνει σε όλες τις σκολιώσεις που αφορούν μονήρη καμπύλη (θώρακα, θωρακοσφυϊκές ή οσφυϊκές), με το πλεονέκτημα ότι το ίδιο ή και καλύτερο αποτέλεσμα (ως διόρθωση αλλά και λόγω θέσης ουλής στο σώμα) με την οπίσθια επέμβαση μπορεί να επιτευχθεί δένοντας λιγότερους σπονδύλους. Αυτό έχει ιδιαίτερη αξία στις θωρακοσφυϊκές και οσφυϊκές σκολιώσεις, όπου καταβάλλεται προσπάθεια να αφήσουμε όσο το δυνατόν περισσότερους σπονδύλους εκτός της σπονδυλοδεσίας, τόσο για την διατήρηση της κίνησης της οσφύος, όσο και για την αποφυγή δημιουργίας μελλοντικά αρθρίτιδας και πόνου στα ελεύθερα τμήματα μεταξύ σπονδυλοδεσίας και πυέλου.

Το πρόσθιο χειρουργείο στη συνδυασμένη γίνεται σε πολύ σκληρές σκολιώσεις και στα πολύ νέα παιδιά, στις πρώτες για να γίνουν ελαστικότερες και να επιτευχθεί καλύτερη διόρθωση, και αντίστοιχα στα νέα άτομα για να σταματήσει η ανάπτυξη των σπονδύλων από μπροστά που σε συνδυασμό με την οπίσθια σπονδυλοδεσία μπορεί να οδηγήσει στην απώλεια της διόρθωσης και συνέχιση της παραμόρφωσης (crankshaft phenomenon). Και οι δύο αυτές ενδείξεις πλέον με τη χρήση των βιδών, που είναι εξαιρετικά μέσα αγκίστρωσης των ράβδων στους σπονδύλους, είναι σχετικές ενδείξεις. Η συνδυασμένη έχει κυρίως νόημα σήμερα στην χειρουργική των ενηλίκων, για να αυξήσει τις πιθανότητες της επιτυχημένης σπονδυλοδεσίας.

Κίνδυνοι και επιπλοκές της χειρουργικής της ΙΣ (πίνακας 3)

Ο σημαντικότερος κίνδυνος είναι η παραπληγία. Είναι πολύ σπάνια επιπλοκή (2 στα 10000 παιδιά: 0.02% βάση του SRS) και είναι αποτέλεσμα διεγχειρητικής διαταραχής του νωτιαίου μυελού, είτε από την παρενόχληση από κάποιο από τα υλικά αγκίστρωσης, είτε από πτώση της πίεσης και άρα της παροχής αίματος σ’αυτόν, είτε από την αλλαγή του σχήματος της ΣΣ και συνεπώς του νωτιαίου μυελού. Για την πρόληψη τέτοιου συμβάματος, ο νωτιαίος μυελός παρακολουθείται καθόλη την επέμβαση. Με την τοποθέτηση ηλεκτροδίων στα άκρα και στο κεφάλι καταγράφεται και η αυτόματη δραστηριότητα των νεύρων (αυτόματο ηλεκτρομυογράφημα: spontaneous EMG_spEMG), αλλά και αν περνάει ηλεκτρικό ρεύμα από τα άκρα στο κεφάλι (σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά: somatosensory evoked potentials_SSEP’s) και από το κεφάλι στα άκρα (κινητικά προκλητά δυναμικά: transcranial motor evoked potentials_tcMEPs). Επίσης είναι ακόμα σε χρήση το τεστ αφύπνισης αν και η ηλεκτρική παρακολούθηση του νωτιαίου μυελού τείνει να αποδειχθεί ιδιαίτερα αξιόπιστη. Κατά το τεστ αφύπνισης (Stagnara test, από το όνομα του εμπνευστή), ο ασθενείς ξυπνάει αφού ολοκληρωθεί η τοποθέτηση της ράβδου, χωρίς να πονάει ή να μπορεί να το θυμάται μετά το χειρουρείο, και του ζητείται να κουνήσει τα κάτω άκρα. Αν κάποιο από τα δύο αυτά τεστ είναι παθολογικό, τότε ή χαλαρώνεται η διόρθωση, ή και αφαιρούνται τελείως τα υλικά σπονδυλοδεσίας, αν μετά την χαλάρωση των υλικών δεν επανέλθει η κίνηση στα κάτω άκρα.

Άλλος σημαντικός κίνδυνος είναι η μεγάλη απώλεια αίματος, που περιορίζεται με προσεκτική τεχνική, ώστε τελικά συνήθως να μην χρειάζεται μετάγγιση αίματος. Προληπτικά είναι δυνατόν να χορηγήσει ο ασθενής προεγχειρητικά μια μονάδα αίματος (αυτόλογη μετάγγιση), είτε άμεσα πριν το χειρουργείο, είτε ένα μήνα νωρίτερα ώστε να το αναπληρώσει στο μεταξύ ο οργανισμός. Το αίμα αυτό χορηγείται με το πέρας του χειρουργείου. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί και το σύστημα αυτομετάγγισης (cell saver), που ουσιαστικά ανακυκλώνει το αίμα που χάνεται κατά το χειρουργείο.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Μετά το χειρουργείο ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί όταν νιώσει άνετα από πλευράς πόνου και καταβολής, συνήθως την επόμενη του χειρουργείου μέρα. Η συνολική παραμονή στο νοσοκομείο είναι 4 με 7 ημέρες. Οι ασθενείς μπορούν να γυρίσουν στο σχολείο 2 με 4 εβδομάδες μετά το χειρουργείο

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι όσο πιο ακίνητη διατηρείται η σπονδυλική στήλη, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα για να επιτύχει η σπονδυλοδεσία, γι’ αυτό και μερικές φορές συνίσταται η χρήση κηδεμόνα μετά το χειρουργείο όπως επίσης απαγορεύονται οι στροφές του κορμού, το σκύψιμο και η άρση βάρους. Τα σπορ που συνεπάγονται φυσική επαφή, όπως ποδόσφαιρο ή μπάσκετ, επιτρέπονται μετά την παρέλευση 6μήνου ή και χρόνου, όταν δηλαδή η ενσωμάτωση των μοσχευμάτων είναι πλήρης.

Η παρακολούθηση της πορείας της σπονδυλοδεσίας γίνεται με ακτινογραφίες ανά 6μηνο και για 1 έως δύο χρόνια. Μετά την επιτυχή ενσωμάτωση του μοσχεύματος, καμία πλέον θεραπεία δεν χρειάζεται. Ειδικότερα η σπονδυλοδεσία της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης δεν επηρεάζει ιδιαίτερα την κίνηση του σώματος. Τα υλικά σπονδυλοδεσίας δεν χρειάζεται παρά σε ελάχιστες περιπτώσεις να αφαιρεθούν. Το χειρουργείο της σκολίωσης (και γενικά η σκολίωση) δεν έχει σχέση και δεν επηρεάζει καθόλου την φυσιολογική κύηση και τον τοκετό.



Πίνακας 1: Τύποι σκολίωσης:

Α) Συγγενής σκολίωση (congenital scoliosis): εκ γενετής διαταραχή του σχηματισμού των σπονδύλων

Β) Νευρομυϊκή σκολίωση (neuromuscular scoliosis): η διαταραχή των μυών ή των νεύρων που τους νευρώνουν, οδηγεί στην αδυναμία των μυών και στην δυσκολία της διατήρησης της ΣΣ σε ευθυγράμμιση πάνω από την πύελο

Γ) Εκφυλιστική ή σκολίωση των ενηλίκων (degenerative scoliosis): αναπτύσσεται αργότερα στη ζωή, οφείλεται στην εκφύλιση-αρθρίτιδα των αρθρώσεων μεταξύ των σπονδύλων και κυρίως του μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Δ) Ιδιοπαθής ή εφηβική σκολίωση (idiopathic or adolescent scoliosis): εμφανιζόμενη κυρίως στους εφήβους, εξελίσσεται κατά την φάση της ταχείας ανάπτυξης της εφηβείας (adolescent growth spurt

 

Πίνακας 2: στοιχεία που μπορεί να οδηγήσουν στην διάγνωση της ΙΣ

Α) ένας ώμος ψηλότερα από τον άλλο

Β) προπέτεια μίας ωμοπλάτης

Γ) προπέτεια ή υψηλότερη θέση των πλευρών από την μία πλευρά

Δ) ένας γοφός προέχει ή είναι υψηλότερα από τον άλλο

Ε) ασυμμετρία μέσης

 

Πίνακας 3: επιπλοκές σπονδυλοδεσίας (στα παιδιά)*
  • Παραπληγία (0.02% reported by SRS)
  • Φλεγμονή τραύματος (0-1.4%)
  • Απώλεια αίματος
  • Παθολογικά προβλήματα (5%)
    • Καρδιαναπνευστικά, ουροποιητικό (κυστίτις η πιο συνηθισμένη επιπλοκή)
    • Σύνδρομο άνω μεσεντερίου (εμέτοι)
    • Σύνδρομο ατελέσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)
  • Crankshaft phenomenon (μόνο στα ανώριμα σκελετικά παιδιά)
  • Αποτυχία σπονδυλοδεσίας και θραύση των υλικών

* στους ενήλικους τα ποσοστά αυτά είναι σαφώς αυξημένα

YOU ARE HERE:



© ATHENS NEUROSURGERY ASSOCIATES 2010. ALL RIGHTS RESERVED
Τηλέφωνο ειπικοινωνίας: 210 6850419
Διεύθυνση: Eρυθρού Σταυρού 5, Mαρούσι 151 23